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Seguros, Previdência e Capitalização

Seguros, Previdência e Capitalização

Seguro de Vida e Acidentes Pessoais

Quando ocorre a falta da pessoa que provê o sustento da família, o padrão de vida de seus dependentes tende a cair. Dificuldades financeiras também ocorrem no caso de a pessoa se tornar inválida, adoecer gravemente, ficar impedida de exercer sua atividade profissional, etc.

Os seguros de vida ou de acidentes pessoais são uma proteção financeira para o caso de ocorrer uma dessas fatalidades, pois receber uma indenização diminui os prejuízos financeiros que o segurado ou seu(s) beneficiário(s) poderão enfrentar, se algum dos riscos cobertos se concretizar.

Os seguros de Vida e de Acidentes Pessoais são contratos que garantem diferentes riscos que afetariam monetariamente você e sua família caso alguma coisa aconteça.

Seguro de Vida

A principal cobertura é falecimento do segurado (independente da causa). Existem outras coberturas adicionais que podem ser contratadas.

Seguro de Acidentes Pessoais

A cobertura cobre morte e invalidez permanente (total ou parcial) e outros riscos causados – unicamente – por acidente. Se as lesões do acidente exigirem, esse tipo de seguro pode garantir, ainda, tratamento médico.

Ou seja, para caracterizar um sinistro coberto é necessário que haja um acidente e que esse acidente provoque danos. No caso de um tombo no qual a pessoa não sofre dano algum, apesar de ficar dolorida não haverá indenização pois não se enquadra nas coberturas habitualmente previstas nas apólices: morte acidental, invalidez total permanente e invalidez parcial permanente.
 

  • O que é Acidente Pessoal?

São acidentes com data caracterizada que o segurado pode sofrer de forma súbita, violenta, involuntária, exclusivo e diretamente externo, que provoque lesões físicas, que, por si só e independente de toda e qualquer outra causa, tenha como consequência direta a morte, ou a invalidez permanente, total ou parcial, do segurado, ou que torne necessário tratamento médico.

Por exemplo: se a cobertura contratada for Morte Acidental, os beneficiários receberiam a indenização em caso de morte causada por acidente com o segurado, mas não haveria cobertura caso o segurado viesse a falecer em decorrência de um câncer.

O conceito de acidente pessoal para os fins do seguro pode ser encontrada no art. 5º da Resolução CNSP nº 117/2004.

Resumindo

Seguro de Vida

Seguro de Acidentes Pessoais

Cobertura mais ampla - pode indenizar, por exemplo, tanto morte natural como acidental.

Menos cobertura - indeniza somente se ocorrer o acidente pessoal coberto.

Custo maior

Custo menor

Varia de acordo com a idade do segurado.

Não faz distinção entre jovens e idosos. Apesar de poder variar de acordo com possíveis atividades de risco do segurado.

 

Quais Coberturas podem ser oferecidas?

Os seguros de vida e acidentes pessoais estão classificados num grande grupo chamado “seguros de pessoas”. Não são somente as coberturas contra a morte do segurado que podem ser contratadas nos seguros de vida e acidentes pessoais. Diversas outras coberturas estão disponíveis no mercado de seguros de pessoas, tais como:

Principais Coberturas de Seguro de Acidentes Pessoais

  • Morte Acidental

Indeniza o(s) beneficiário(s) no caso de falecimento do segurado, devido a acidente coberto.

  • Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente

Indenização em caso de perda, redução ou incapacidade funcional definitiva, total ou parcial, de um membro ou órgão por lesão física, causada por acidente pessoal coberto.

A invalidez permanente deve ser avaliada e constatada após a conclusão do tratamento, quando o segurado receber alta médica definitiva, ou esgotados os recursos terapêuticos disponíveis para recuperação.

Se, depois da indenização por invalidez permanente por acidente, ocorrer a morte do segurado em consequência do mesmo acidente, a importância já paga por invalidez permanente deve ser deduzida do valor do capital segurado por morte, se contratada esta cobertura.

No caso de invalidez parcial o capital segurado será automaticamente reintegrado após cada sinistro. Ou seja, cada acidente que ocorra durante a vigência, e que venha gerar uma invalidez parcial, terá o mesmo valor de cobertura máxima.

Quando ainda há alguma função da parte do corpo ou do órgão lesado no acidente, a indenização é calculada de acordo com a tabela para o cálculo da indenização prevista no plano de seguro.

Quando o grau de limitação for indicado apenas com a classificação máxima, média, ou mínima, o cálculo da indenização usará os percentuais 75%, 50% e 25%, respectivamente.

Exemplo de parte da Tabela para Cálculo da Indenização em Caso de Invalidez Permanente:

Invalidez permanente

Discriminação

%

Total

Perda total da visão de ambos os olhos

Perda total do uso de ambos os membros superiores

Perda total do uso de uma das mãos e de um dos pés

100

100

100

Parcial

Diversas

Perda total da visão de um olho

Surdez total incurável de ambos os ouvidos

Mudez incurável

Imobilidade do segmento cervical da coluna vertebral

30

40

50

20

Parcial

Membros

Superiores

Perda total de uso de um dos membros superiores

Perda total do uso de uma das mãos

Perda total do uso de um dos polegares, inclusive o metarcarpiano

Perda total do uso de um dos polegares, exclusive o metacarpiano

70

60

25

18

Existem outros modelos adotados pelo mercado, mas a tabela sempre deve constar das condições gerais do plano.

  • Despesas Médicas, Hospitalares e Odontológicas em caso de acidente pessoal
    • Garante o reembolso, limitado ao capital segurado, de despesas médicas, hospitalares e odontológicas efetuadas pelo segurado para seu tratamento, sob orientação médica, iniciado nos 30 (trinta) primeiros dias contados da data do acidente pessoal coberto.
    • O segurado tem direito à livre escolha dos prestadores de serviços médicos, hospitalares e odontológicos, desde que legalmente habilitados. Para ser reembolsado, ele deverá comprovar as despesas conforme documentação exigida no contrato do seguro.
    • Estão excluídas dessa cobertura as despesas com:
      - estados de convalescença, depois da alta médica, e as despesas de acompanhantes; e
      - órteses de qualquer natureza e próteses de caráter permanente, a não ser as que forem necessárias para perda de dentes naturais.

Principais Coberturas de Seguro de Vida

  • Morte por causas naturais e acidentais.

É a cobertura básica do seguro de vida. Caso o segurado venha a falecer, durante o período de cobertura estipulado na apólice, seus beneficiários terão direito ao recebimento de uma indenização sob a forma de pagamento único ou de renda, observadas as condições contratuais. Podem ser contratadas garantias adicionais previstas no seguro de pessoas. O valor da vida da pessoa humana é inestimável, portanto pode ser estipulado qualquer valor de indenização.

  • Invalidez Funcional Permanente Total por Doença. (Cobertura adicional)

É aquela que causa a perda da existência independente do segurado, ou seja, quando ocorre quadro clínico incapacitante que inviabilize de forma irreversível o pleno exercício das relações autonômicas do segurado, comprovado na forma definida nas condições gerais e/ou especiais do seguro.

  • Invalidez Laborativa Permanente Total por Doença. (Cobertura adicional)

É aquela para a qual não se pode esperar recuperação ou reabilitação, com os recursos terapêuticos disponíveis no momento de sua constatação, para que o segurado volte a praticar sua atividade laborativa principal.

Atividade laborativa principal é aquela através da qual o segurado obteve maior renda, dentro do exercício anual definido nas condições contratuais.

Não podem configurar como segurados, para a cobertura de invalidez laborativa permanente total por doença, pessoas que não exerçam atividade laborativa.

Outras Coberturas Oferecidas com Seguros de Vida e/ou Acidentes Pessoais

  • Diárias por Incapacidade: pagamento de diárias em caso de impossibilidade contínua e ininterrupta de o segurado exercer a sua profissão ou ocupação, durante o período em que se encontrar sob tratamento médico. Poderá haver franquia de, no máximo, 15 (quinze) dias, a contar da data do evento.
  • Diária por Internação Hospitalar: pagamento de indenização proporcional ao período de internação do segurado, observados o período de franquia e o limite contratual por evento fixado no plano de seguro;
  • Doenças Graves: pagamento de indenização em decorrência de diagnóstico de doenças devidamente especificadas e caracterizadas no plano de seguro.
  • Desemprego: pagamento de indenização em caso de perda de emprego. Observe os critérios estabelecidos no contrato, como tempo mínimo de carteira profissional assinada, tempo mínimo no emprego, motivos de demissão, e outros;
  • Auxilio Funeral: reembolso das despesas com o funeral até o limite contratado.

É importante citar que outras coberturas além das citadas anteriormente podem ser oferecidas. A variedade de coberturas é grande, por isso é necessário ler atentamente o que está coberto pelo seguro contratado.

Capital Segurado e Prêmio

As coberturas de risco, em geral, são estruturadas como benefício definido, ou seja, os valores do capital segurado (pagável de uma única vez ou sob a forma de renda) e respectivos prêmios, são estabelecidos, previamente, na contratação.

As condições gerais do contrato também já preveem como serão calculados os reajustes desses valores.

Inclusão de Cônjuges e Filhos

Alguns seguros permitem a inclusão de cônjuge e/ou filhos, como segurados dependentes - através de cláusula suplementar que define a cobertura também para caso aconteça algo com cônjuges/filhos dos segurados principais.

O critério para fixar essa quantia deve ser informado com clareza nas cláusulas suplementares ou nas condições especiais do plano. Mas, de maneira geral, essa inclusão pode ser feita das seguintes formas:

  • Automática: quando abranger os cônjuges/filhos de todos os segurados principais; ou
  • Facultativa: quando abranger os cônjuges/filhos dos segurados principais que assim o autorizarem.

O capital segurado do cônjuge/filho não pode ser superior a 100% do capital segurado do respectivo segurado principal.

Coberturas para Menores de 14 anos

Para os menores de 14 (catorze) anos é permitido, exclusivamente, o oferecimento e a contratação de coberturas relacionadas ao reembolso de despesas como, por exemplo, as despesas com o funeral ou despesas médicas, hospitalares e odontológicas decorrentes de acidente pessoal.

Carência:

  • O limite máximo que um plano de seguros pode estabelecer como prazo de carência é dois anos;
  • Porém, o prazo de carência não poderá exceder metade do prazo de vigência.
  • Não há prazo de carência para sinistros decorrentes de acidentes pessoais, exceto no caso de suicídio ou sua tentativa, quando o referido período corresponderá a dois anos ininterruptos, contados da data de contratação ou de adesão ao seguro, ou de sua recondução depois de suspenso.

Riscos excluídos

Antes de assinar o contrato, o segurado deve ler tudo com atenção. É importante conhecer as exclusões que existem em cada seguro. Os principais riscos excluídos (sem direito à indenização) dos planos de seguros costumam ser:

  • Doenças preexistentes à contratação do seguro, que não foram informadas na declaração de saúde;
  • Prática de atos ilícitos dolosos (vontade consciente de enganar para obter vantagem) por parte do segurado ou de seus beneficiários;
  • Intoxicação alimentar ou medicamentosa, à exceção das provocadas por remédios prescritos por médico;
  • Lesões causadas por esforços repetitivos (LER), doenças osteomusculares relacionadas ao trabalho (DORT), lesão por trauma continuado (LTC) e outras semelhantes;
  • Uso e manuseio de material nuclear, acidentes nucleares e semelhantes;
  • Atos e operações de guerra, rebelião e tumultos;

Seguros Individuais x Seguros Coletivos

As coberturas dos seguros de pessoas podem ser contratadas de forma individual ou coletiva:

  • O seguro individual é contratado diretamente pelo segurado;
  • A contratação coletiva se destina a garantir coberturas para grupos de pessoas que, de algum modo, se vinculem a um estipulante. 

Estipulante: pessoa física ou jurídica que propõe a contratação de plano coletivo, ficando investida de poderes de representação do segurado, nos termos da legislação e regulação em vigor.

Contratação de Seguros Coletivos

A contratação de seguro coletivo é realizada mediante proposta de contratação assinada pelo estipulante. Se essa proposta for aceita, a seguradora enviará a apólice ao estipulante.

  • A pessoa interessada em aderir à apólice deverá assinar uma proposta de adesão;
  • A seguradora irá emitir e enviar certificado individual dos segurados, para confirmação da adesão e em cada renovação subsequente.

Vigência

A apólice do seguro individual deverá informar o início e o fim da vigência do contrato. Em geral, o contrato de seguro de vida é temporário e contratado por prazo determinado (um ano, dois anos...), mas também existem os contratos por toda a vida do segurado (seguro vitalício ou de vida inteira). Durante o período de vigência, você ficará resguardado e os seus beneficiários protegidos financeiramente em caso de ocorrência de um dos eventos cobertos (falecimento, doença, acidente, incapacidade, perda de renda, etc.).

  • Término da vigência

A apólice com prazo determinado poderá ser renovada automaticamente uma única vez pelo mesmo prazo contratado anteriormente. As renovações posteriores deverão ser feitas, obrigatoriamente, por escrito.  Em geral, o contrato de seguro de vida é estruturado no regime financeiro de repartição. Sendo assim, os valores pagos não dão direito à renda, devolução ou benefícios que não estejam previstos na apólice. No caso do término de vigência da apólice ou da sua não renovação, não existe devolução dos valores pagos anteriormente.

Seguro de vida não é poupança. O prêmio (preço) do seguro foi usado para garantir a cobertura dos riscos durante o período de vigência da apólice.

  • Nos seguros coletivos, a renovação que não implicar em alteração da apólice com ônus ou deveres adicionais para os segurados ou a redução de seus direitos, poderá ser feita pelo estipulante.

Alterações contratuais

Qualquer alteração nas condições contratuais em vigor deverá ser realizada por aditivo à apólice, com a concordância expressa e escrita do segurado ou de seu representante, ratificada pelo correspondente endosso.

Com relação aos seguros coletivos, qualquer modificação da apólice que implique em ônus, dever ou redução de direitos para os segurados dependerá da anuência expressa de segurados que representem, no mínimo, três quartos do grupo segurado.

Seguros Contributários X Não-contributários

  • Seguro Contributário: os segurados pagam o prêmio todo ou parte dele;
  • Seguro não-contributário: o estipulante paga a integralidade do prêmio.

Seguro com Capital Global

É uma modalidade de contratação coletiva de seguro, em que cada componente que compõe o grupo têm o mesmo capital segurado individual.

Na ocorrência de sinistro com um de seus integrantes, o valor individual de indenização será obtido com a divisão do capital global segurado pelo número de segurados do grupo no mês do evento.

É vedada a estruturação de seguro de pessoas com capital global em que o segurado seja responsável pelo custeio do prêmio, total ou parcialmente.

O preenchimento de proposta de adesão e a emissão do certificado individual não são obrigatórios no caso de seguro de pessoas com capital global.

Principais Normas

As principais normas relacionadas são a Resolução CNSP nº 117/2004 e a Circular Susep nº 302/2005, que tratam exclusivamente dos seguros de pessoas. Entretanto, outras normas gerais também contêm informações relevantes: Circular Susep nº 251/2004, Circular Susep nº 255/2004 e Circular Susep nº 491/2014.

A seguradora é obrigada a renovar o meu seguro?

Não. A seguradora, assim como os segurados, não está obrigada a renovar apólices após o final de vigência, devendo comunicar sua decisão de não renovação com sessenta dias de antecedência do fim de vigência da apólice.

Todo plano de seguro de pessoas permite resgate?

Não. A maioria dos planos de seguros de pessoas com coberturas de risco (morte, invalidez, doenças graves etc.) são estruturados em regime financeiro de repartição, no qual todos os prêmios pagos pelos segurados de um mesmo plano, em um determinado período, destinam-se ao custeio das despesas de administração e das indenizações a serem pagas no próprio período. Dessa forma, as coberturas estruturadas no regime financeiro de repartição não dão direito a resgate ou devolução de quaisquer prêmios pagos, e os segurados ou beneficiários só terão direito a alguma indenização em caso de sinistro.

Nos seguros de pessoas com coberturas de risco, estruturados no regime financeiro de capitalização, haverá a constituição da provisão matemática de benefícios a conceder, com base nos prêmios pagos mensalmente, após o desconto das importâncias relativas às despesas de corretagem, colocação e administração do plano, e à parcela do prêmio destinada à cobertura de risco a que o segurado está exposto. Dessa forma, estes seguros podem prever nas condições gerais o direito ao resgate. Entretanto, deve ficar claro para os segurados que o resgate, nestes casos, corresponderá a um valor calculado atuarialmente que não representará o somatório dos prêmios pagos.

Não havendo nomeação de beneficiário na apólice de seguro, qual o procedimento a ser seguido para pagamento da indenização?

O caso está previsto nos artigos 791 e 792 do Código Civil vigente.

Na falta de indicação da pessoa ou beneficiário, ou se por qualquer motivo não prevalecer a que for feita, o capital segurado será pago por metade ao cônjuge não separado judicialmente, e o restante aos herdeiros do segurado, obedecida a ordem da vocação hereditária. Na falta destes, serão beneficiários os que provarem que a morte do segurado os privou dos meios necessários à subsistência.

Existe algum tipo de atualização monetária do capital segurado e do prêmio ao longo da vigência do seguro?

Sim. Os seguros de pessoas com vigência superior a um ano deverão conter cláusula de atualização anual de valores (prêmio e capital segurado), com base em índice geral de preços estabelecido nas condições gerais. Dessa forma, anualmente, os valores dos prêmios e dos capitais segurados devem ser atualizados pela variação do índice pactuado.

Para as coberturas de risco custeadas mediante pagamento único ou anual do prêmio, o capital segurado (benefício) deverá ser atualizado, com base no índice de preços pactuado, até a data do evento gerador.

Alternativamente ao critério de atualização de valores por índice de preços, nos planos coletivos estruturados no regime financeiro de repartição, é facultada a adoção de cláusula de recálculo do capital segurado, segundo fatores objetivos (por exemplo: variação salarial, mensalidade escolar etc.) expressos nas condições gerais, na apólice, no certificado, nas propostas e no contrato.

O valor do prêmio de seguro deve aumentar sempre na mesma proporção do valor do capital segurado?

Não. O prêmio é a quantia que o segurado paga para custear o seguro. Para o cálculo do prêmio de seguro é adotada a seguinte fórmula:

Prêmio =

Capital Segurado

x

Taxa

(Valor da Indenização)

(probabilidade de ocorrência do evento coberto na apólice)

Da análise da fórmula acima, podemos observar que o prêmio sofre acréscimo de valor sempre que existe aumento do capital segurado e/ou da taxa. Portanto, o aumento do capital segurado não ocorre necessariamente na mesma proporção ou na mesma periodicidade do reajuste do prêmio.

Destaca-se que, no caso dos seguros de vida, a probabilidade de ocorrência de morte aumenta com o aumento da idade dos segurados. Sendo assim, além da atualização monetária (aumento proporcional de valores de prêmio e de capital segurado), o valor do prêmio pode ser recalculado anualmente em decorrência da mudança de idade do segurado, no caso das coberturas em que com o passar do tempo, há aumento de risco de ocorrência do risco coberto.

A concessão de aposentadoria por invalidez por instituições oficiais de previdência significa que tenho direito à indenização por invalidez no seguro de pessoas?

Não. A aposentadoria por invalidez concedida por instituições oficiais de previdência, ou assemelhadas, não caracteriza por si só o estado de invalidez nos seguros de pessoas, que deve ser comprovado através de declaração médica.

No caso de divergências sobre a causa, natureza ou extensão de lesões, bem como a avaliação da incapacidade relacionadas ao segurado, o que deve ser feito?

No caso de divergência sobre a causa, natureza ou extensão de lesões, bem como avaliação da incapacidade relacionada ao segurado, a sociedade seguradora deverá propor ao segurado, por meio de correspondência escrita, dentro do prazo de 15 (quinze) dias, a contar da data da contestação, a constituição de junta médica.

A junta médica será constituída por 3 (três) membros, sendo um nomeado pela sociedade seguradora, outro pelo segurado e um terceiro, desempatador, escolhido pelos dois nomeados, cabendo a cada uma das partes pagar os honorários do médico que tiver designado, sendo que os honorários do terceiro serão pagos, em partes iguais, pelo segurado e pela sociedade seguradora.

O prazo para constituição da junta médica será de, no máximo, 15 (quinze) dias a contar da data da indicação do membro nomeado pelo segurado.

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